Combinaciones de mutaciones

Qué significa tu combinación de mutaciones

Las alteraciones del tumor rara vez vienen solas. Aquí ves cómo cambian el pronóstico y el tratamiento según cómo se combinen.

64 combinaciones 39 con tratamiento dirigido 14 categorías
Todas Pronóstico favorable Pronóstico intermedio Pronóstico desfavorable Con tratamiento dirigido
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47 combinaciones

MSS (inmunoterapia emergente) Pronóstico intermedio Con tratamiento dirigido 85 % de los casos pMMR (MMR competente) EMERGENTE: Botensilimab + Balstilimab mostrando actividad innovadora (TRO 24%, TCD 73% en CCRm MSS refractario). Designación de terapia innovadora FDA. Ensayos fase 3 en curso. Op…

EMERGENTE: Botensilimab + Balstilimab mostrando actividad innovadora (TRO 24%, TCD 73% en CCRm MSS refractario). Designación de terapia innovadora FDA. Ensayos fase 3 en curso. Opciones estándar: Quimioterapia, TAS-102 + Bevacizumab (SUNLIGHT), Fruquintinib (FRESCO-2).

Los tumores MSS/pMMR son tradicionalmente resistentes a inhibidores de checkpoint. Botensilimab es anti-CTLA-4 Fc-mejorado con mejor depleción de T-reg. Primera IO mostrando actividad significativa en CCR MSS. SUNLIGHT estableció TAS-102 + Bevacizumab como estándar de tercera línea (SG 10,8m).

Tratamientos que se recomiendan

Botensilimab + Balstilimab (en ensayos)TAS-102 + BevacizumabFruquintinibRegorafenibEstándar quimioterapia
Inmunoterapia · Evidencia: nivel 3 Botensilimab Phase 1/2SUNLIGHTFRESCO-2 Ver ficha completa
RAS adquirido (Post-Anti-EGFR) Pronóstico intermedio Con tratamiento dirigido 30 % de los casos KRASNRAS Los clones RAS pueden disminuir tras la retirada. Rechallenge posible.

Los clones RAS pueden disminuir tras la retirada. Rechallenge posible.

La evolución clonal es reversible.

Tratamientos que se recomiendan

Descanso de anti-EGFRMonitorización por biopsia líquidaRechallenge anti-EGFR

Tratamientos que conviene evitar

Continuar anti-EGFR
Mecanismos de resistencia · Evidencia: nivel 2A CHRONOS trial Ver ficha completa
RAS WT + BRAF WT + lado izquierdo Pronóstico intermedio Con tratamiento dirigido 25 % de los casos RAS Wild-typeBRAF Wild-typeLado izquierdo

Mejores candidatos para terapia anti-EGFR. Los tumores izquierdos tienen mejores resultados con anti-EGFR.

Tratamientos que se recomiendan

FOLFOX/FOLFIRI + CetuximabFOLFOX/FOLFIRI + Panitumumab
General · Evidencia: grado A Ver ficha completa
CCR de inicio joven (<50 años) Pronóstico intermedio Con tratamiento dirigido 15 % de los casos Multiple Mayor tasa hereditaria. Cribado de Lynch en todos.

Mayor tasa hereditaria. Cribado de Lynch en todos.

Todos los <50 deben tener evaluación genética.

Tratamientos que se recomiendan

Pruebas MSI/MMRPruebas genéticas germinalesEstándar treatment
Situaciones especiales · Evidencia: nivel 2A Early-onset CRC literature Ver ficha completa
RAS/BRAF Wild-Type (derecho) Pronóstico intermedio Con tratamiento dirigido 10 % de los casos KRASNRASBRAF A pesar de RAS WT, los tumores derechos se benefician menos de anti-EGFR.

A pesar de RAS WT, los tumores derechos se benefician menos de anti-EGFR.

Bevacizumab puede ser preferido en primera línea.

Tratamientos que se recomiendan

FOLFOX + BevacizumabFOLFOXIRI + Bevacizumab
Vía RAS · Evidencia: nivel 2A CALGB 80405 Ver ficha completa
BRAF V600E + MSS Pronóstico intermedio Con tratamiento dirigido 8 % de los casos BRAF V600EMSS PRIMERA LÍNEA: Encorafenib + Cetuximab + mFOLFOX6 (BREAKWATER, SG 30,3m). SEGUNDA LÍNEA+: Encorafenib + Cetuximab (BEACON). Nota: MSS BRAF V600E tiene pronóstico muy pobre sin ter…

PRIMERA LÍNEA: Encorafenib + Cetuximab + mFOLFOX6 (BREAKWATER, SG 30,3m). SEGUNDA LÍNEA+: Encorafenib + Cetuximab (BEACON). Nota: MSS BRAF V600E tiene pronóstico muy pobre sin terapia dirigida.

BRAF V600E + MSS es uno de los peores grupos pronósticos en CCRm. Los datos de BREAKWATER ofrecen esperanza con terapia dirigida en primera línea. Mediana de SG mejoró de 15 a 30 meses. Testar BRAF en todos los CCRm al diagnóstico.

Tratamientos que se recomiendan

Encorafenib + Cetuximab + mFOLFOX6 (1.ª línea)Encorafenib + Cetuximab (2.ª línea)

Tratamientos que conviene evitar

Estándar doublet quimioterapia aloneAnti-EGFR en monoterapia
General · Evidencia: grado A BREAKWATER (NEJM 2025)BEACON Ver ficha completa
PIK3CA exón 20 Pronóstico intermedio Con tratamiento dirigido 7 % de los casos PIK3CA Datos sólidos de beneficio con aspirina. La aspirina regular mejora supervivencia.

Datos sólidos de beneficio con aspirina. La aspirina regular mejora supervivencia.

Discutir aspirina con paciente si no hay contraindicaciones.

Tratamientos que se recomiendan

Estándar quimioterapiaAspirinaEnsayos de inhibidores PI3K
Vía PIK3CA · Evidencia: nivel 2A Liao et al NEJM 2012 Ver ficha completa
TMB-Alto (≥10 mut/Mb) Pronóstico intermedio Con tratamiento dirigido 5 % de los casos Multiple Biomarcador tumor-agnóstico aprobado por FDA para pembrolizumab.

Biomarcador tumor-agnóstico aprobado por FDA para pembrolizumab.

Puede ocurrir en tumores MSS. Verificar TMB por NGS.

Tratamientos que se recomiendan

Pembrolizumab
Biomarcadores de inmunoterapia · Evidencia: nivel 2A KEYNOTE-158 Ver ficha completa
MSI-H + BRAF WT Pronóstico intermedio Con tratamiento dirigido 5 % de los casos MSI-HBRAF Wild-type

Excelente pronóstico con inmunoterapia. MSI-H con BRAF wild-type tiene los mejores resultados.

Tratamientos que se recomiendan

Pembrolizumab (1.ª línea)Nivolumab + Ipilimumab
General · Evidencia: grado A Ver ficha completa
KRAS G12C Pronóstico intermedio Con tratamiento dirigido 3,5 % de los casos KRAS ¡Primer KRAS con diana terapéutica! Sotorasib/adagrasib + anti-EGFR muestran ~30% TRO.

¡Primer KRAS con diana terapéutica! Sotorasib/adagrasib + anti-EGFR muestran ~30% TRO.

Las combinaciones extienden el beneficio vs monoterapia.

Tratamientos que se recomiendan

Sotorasib + PanitumumabAdagrasib + CetuximabSotorasibAdagrasib

Tratamientos que conviene evitar

Anti-EGFR en monoterapia
Vía RAS · Evidencia: nivel 1 CodeBreaK 100/101KRYSTAL-1 Ver ficha completa
HER2 amplificado (RAS WT) Pronóstico intermedio Con tratamiento dirigido 3 % de los casos HER2ERBB2 APROBADO FDA: Tucatinib + Trastuzumab (MOUNTAINEER, TRO 38%, SG 24,1m, aprobado ene 2023). También: T-DXd 5,4mg/kg (DESTINY-CRC02), Trastuzumab + Pertuzumab (MyPathway). Primera l…

APROBADO FDA: Tucatinib + Trastuzumab (MOUNTAINEER, TRO 38%, SG 24,1m, aprobado ene 2023). También: T-DXd 5,4mg/kg (DESTINY-CRC02), Trastuzumab + Pertuzumab (MyPathway). Primera línea: Zanidatamab + quimio mostrando 91% TRO en datos preliminares.

HER2+ RAS WT tiene múltiples opciones aprobadas por FDA. MOUNTAINEER: Tucatinib + Trastuzumab aprobado ene 2023. Testar HER2 en todos los CCRm (IHC, FISH si 2+). Mejores resultados en IHC 3+. MOUNTAINEER-03 evaluando combinación en primera línea.

Tratamientos que se recomiendan

Tucatinib + TrastuzumabTrastuzumab Deruxtecan 5.4 mg/kgTrastuzumab + PertuzumabZanidatamab + quimioterapia

Tratamientos que conviene evitar

Anti-EGFR en monoterapia
Vía HER2 · Evidencia: nivel 1 MOUNTAINEERDESTINY-CRC02 Ver ficha completa
HER2+ + RAS WT Pronóstico intermedio Con tratamiento dirigido 3 % de los casos HER2RAS Wild-type Tucatinib + Trastuzumab (MOUNTAINEER, TRO 38%, SG 24,1 meses, aprobado FDA ene 2023). Trastuzumab Deruxtecan 5,4mg/kg (DESTINY-CRC02). Trastuzumab + Pertuzumab. Considerar combina…

Tucatinib + Trastuzumab (MOUNTAINEER, TRO 38%, SG 24,1 meses, aprobado FDA ene 2023). Trastuzumab Deruxtecan 5,4mg/kg (DESTINY-CRC02). Trastuzumab + Pertuzumab. Considerar combinaciones con Zanidatamab en ensayos.

Actualizado 2024: Múltiples opciones anti-HER2 disponibles. Considerar quimioterapia en primera línea, luego anti-HER2 en progresión. MOUNTAINEER-03 podría cambiar a anti-HER2 en primera línea. Metástasis SNC: tucatinib tiene penetración cerebral.

Tratamientos que se recomiendan

Tucatinib + TrastuzumabTrastuzumab Deruxtecan 5.4 mg/kgTrastuzumab + Pertuzumab
General · Evidencia: grado B MOUNTAINEERDESTINY-CRC02 Ver ficha completa
TMB-Alto + MSS Pronóstico intermedio Con tratamiento dirigido 3 % de los casos TMB-HighMSS

Los tumores TMB-H pueden responder a inmunoterapia incluso si son MSS. Pembrolizumab tiene aprobación tumor-agnóstica.

Tratamientos que se recomiendan

Pembrolizumab (aprobado por la FDA para TMB-H)Valorar inmunoterapia combinada
General · Evidencia: grado B Ver ficha completa
MSI-H + BRAF V600E (esporádico) Pronóstico intermedio Con tratamiento dirigido 2,5 % de los casos BRAFMLH1 Mejor pronóstico que BRAF V600E con MSS. Suele ser esporádico, por metilación de MLH1.

Mejor pronóstico que BRAF V600E con MSS. Suele ser esporádico, por metilación de MLH1.

BRAF V600E + metilación MLH1 excluye virtualmente Lynch.

Tratamientos que se recomiendan

PembrolizumabNivolumab + IpilimumabEncorafenib + Cetuximab

Tratamientos que conviene evitar

Anti-EGFR en monoterapia
Biomarcadores de inmunoterapia · Evidencia: nivel 1 BEACON CRCCheckMate 142 Ver ficha completa
EGFR S492R Pronóstico intermedio Con tratamiento dirigido 2 % de los casos EGFR Bloquea cetuximab pero panitumumab sigue uniéndose.

Bloquea cetuximab pero panitumumab sigue uniéndose.

S492R = resistencia específica a cetuximab.

Tratamientos que se recomiendan

Cambiar a Panitumumab

Tratamientos que conviene evitar

Continuar Cetuximab
Mecanismos de resistencia · Evidencia: nivel 2B Montagut et al Ver ficha completa

Cómo leer esta página

Pronóstico
Cómo suele evolucionar la enfermedad con esa combinación, comparada con la media. Es una tendencia de grupo, no una predicción para ti.
Con tratamiento dirigido
Hay fármacos aprobados o en ensayo que atacan esa alteración en concreto.
Porcentaje de los casos
Cuántos pacientes con cáncer colorrectal metastásico tienen esa combinación, aproximadamente.
Evidencia
Lo sólidos que son los datos: el nivel 1 o el grado A vienen de ensayos grandes; los niveles altos, de estudios pequeños o preliminares.

Información divulgativa basada en estudios publicados. Tu tratamiento lo decide tu equipo médico con todos tus datos.