Por qué el pulmón
Después del hígado, el pulmón es el segundo lugar donde el cáncer colorrectal da metástasis: ocurre en un 10-20 % de los pacientes, y es más frecuente en el cáncer de recto (su sangre drena en parte directamente a la circulación general, sin pasar por el hígado). A menudo aparecen como nódulos pequeños, uno o pocos, en el TAC de seguimiento, años después del tumor primario, y sin síntomas.
No todo nódulo pulmonar es una metástasis: los nódulos de pocos milímetros son frecuentes en la población general (cicatrices, infecciones antiguas). Por eso, cuando son muy pequeños, lo habitual es repetir el TAC en 2-3 meses para ver si crecen antes de decidir nada. Un PET-TAC o una biopsia ayudan en caso de duda.
Cuándo tiene sentido operar
La cirugía de metástasis pulmonares (metastasectomía) se plantea con intención curativa cuando se cumplen, en general, estas condiciones:
- El tumor primario está controlado (operado, sin recaída local).
- No hay enfermedad en otros sitios que no se pueda tratar también (una metástasis hepática operable no lo impide: se tratan ambas).
- Se pueden quitar todas las lesiones dejando suficiente pulmón: en la práctica, normalmente pocas lesiones (una a tres o cuatro) y no demasiado grandes.
- Tu función pulmonar y tu estado general permiten la operación (se mide con espirometría).
Factores que se asocian a mejor resultado: una sola metástasis, intervalo largo desde el tumor primario (más de 1-2 años), CEA normal antes de operar y ganglios del mediastino no afectados. Ninguno por sí solo excluye la cirugía; se valoran en conjunto.
Cómo se opera
Lo más habitual es una resección en cuña (se quita el nódulo con un margen de pulmón sano) o una segmentectomía; la lobectomía (un lóbulo entero) se reserva para lesiones grandes o centrales. Hoy la mayoría se hacen por cirugía mínimamente invasiva (VATS o robótica), con 2-4 días de ingreso y recuperación en pocas semanas. Si hay metástasis en los dos pulmones se pueden operar en dos tiempos. La pérdida de capacidad respiratoria tras una cuña es pequeña.
Alternativas a la cirugía
- Radioterapia estereotáctica (SBRT): 3-8 sesiones de alta precisión, sin ingreso ni anestesia. Controla la lesión tratada en más del 80-90 % de los casos. Es la opción cuando operar no es posible por la función pulmonar, la edad u otras enfermedades, o cuando el paciente la prefiere. Para lesiones pequeñas y periféricas los resultados a medio plazo son comparables a la cirugía, aunque no se han comparado directamente en grandes estudios.
- Ablación (radiofrecuencia, microondas, crioablación): una aguja guiada por TAC destruye el nódulo. Para lesiones de menos de 2-3 cm, alejadas de grandes vasos. Un día de ingreso.
- Quimioterapia: antes de la cirugía (para "probar" que la enfermedad no se dispara y reducir las lesiones) o después; su beneficio añadido en metástasis pulmonares operadas no está claramente demostrado, y la decisión se individualiza.
Lo que la evidencia dice (y lo que no)
Hay que ser honestos: la metastasectomía pulmonar se apoya en series de pacientes operados, con supervivencias a 5 años del 40-60 %, pero no existe un ensayo grande que la compare con no operar. El único que lo intentó, PulMiCC, no consiguió reclutar suficientes pacientes y dejó la duda abierta: parte del buen resultado puede deberse a que se selecciona a los pacientes con la enfermedad más lenta. Aun así, las guías europeas y americanas la recomiendan en pacientes bien seleccionados, porque es la única opción con posibilidad de curación y el riesgo de la cirugía es bajo. Lo importante es que la selección la haga un comité multidisciplinar con cirujano torácico, y no que se decida en una sola consulta.
Después
El seguimiento es con TAC cada 3-6 meses los primeros años. Aparecen nuevas metástasis pulmonares en alrededor de la mitad de los operados; muchas se pueden volver a tratar (segunda cirugía, SBRT o ablación). La enfermedad puede convertirse así en algo que se trata en episodios, con largos periodos sin tratamiento entre medias.
Qué preguntar en la consulta
- ¿Estamos seguros de que son metástasis o conviene repetir el TAC en unos meses?
- ¿Se ha presentado mi caso en comité con un cirujano torácico?
- ¿Cirugía, SBRT o ablación: cuál me recomendáis y por qué en mi caso?
- ¿Hace falta quimioterapia antes o después, y qué se espera de ella?
- ¿Qué pasa si aparecen más nódulos después: se pueden volver a tratar?