Cáncer colorrectal metastásico con mutación BRAF V600E: tratamiento práctico en la era posterior al estudio BREAKWATER.

El cáncer colorrectal metastásico (mCRC) con mutación BRAF V600E es un subtipo biológicamente distinto, caracterizado por una predominancia en el lado derecho, una frecuente superposición con la biología de la vía serrada y, históricamente, malos resultados con la quimioterapia convencional. El progreso terapéutico se ha basado en el reconocimiento de que la inhibición de BRAF por sí sola es inadecuada en el cáncer colorrectal, ya que la retroalimentación mediada por el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) restablece rápidamente la señalización de MAPK. Esta revisión narrativa evalúa el desarrollo clínico y la integración práctica de la terapia dirigida a BRAF en el mCRC con mutación BRAF V600E, con especial énfasis en el tratamiento de primera línea, el estado de MMR/MSI, el estado general del paciente y la secuenciación del tratamiento en la era posterior a BREAKWATER. La inhibición combinada de BRAF y EGFR estableció encorafenib más cetuximab como una opción estándar después de una terapia previa.

El programa de fase 3 BREAKWATER ha introducido ahora el tratamiento dirigido a BRAF en la práctica de primera línea, demostrando mejores resultados con encorafenib más cetuximab combinado con quimioterapia basada en fluoropirimidinas, incluidos los esquemas mFOLFOX6 y FOLFIRI. Estos datos definen un enfoque quimioterapéutico para pacientes con buen estado general y enfermedad no MSI-H/dMMR. Para los tumores MSI-H/dMMR, se debe priorizar el bloqueo de puntos de control inmunitarios en primera línea, independientemente del estado de BRAF V600E, a menos que la inmunoterapia esté absolutamente contraindicada. Persisten incertidumbres importantes sobre si se debe añadir la inhibición de BRAF/EGFR a la inmunoterapia en la enfermedad MSI-H/dMMR, así como sobre el manejo de pacientes frágiles o no elegibles para oxaliplatino, la terapia de mantenimiento, la integración del tratamiento local y la secuenciación después de la exposición inicial a encorafenib.

Por lo tanto, la selección del tratamiento en la era posterior a BREAKWATER debe integrar el contexto molecular, el estado general del paciente y las lagunas de evidencia restantes.